ALLEGATO A9
DOMANDA DI INDENNITÀ SUPPLEMENTARE PER SOGGETTI DISAGIATI - MOBILITÀ TRANSNAZIONALE

Il Candidato:

Nome*			
Cognome*		
Luogo e data di nascita (gg/mm/aaaa)*		
Nazionalità*  		
Codice Fiscale*		
Indirizzo di residenza*		
Telefono*		
e-mail*		
Numero conto corrente valido (intestato o cointestato al richiedente)*		
Titolare del conto*		
IBAN*		
SWIFT/BIC*		
Nome della banca*			
*campi obbligatori

Richiede l’erogazione dell’indennità supplementare per soggetti disabili come ulteriore contributo al trasferimento in altro Stato per assunzione presso l’azienda indicata di seguito. L’indennità è stata calcolata su base dell’Allegato A1 - Tabella 3 – Indennità supplementare per giovani svantaggiati e ammonta a € 500,00.

Si allega:
o	copia del certificato medico

Datore di Lavoro:	
 
Data inizio contratto (gg/mm/aaaa)*		
Azienda*		
Persona di riferimento*		
Indirizzo*		
Stato*		
Telefono*		
e-mail*		
*campi obbligatori

Luogo e Data (gg/mm/aaaa)	     

______________________
Firma 

______________________

Conferma del soggetto attuatore GG
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Data ___/___/20__ (gg/mm/aaaa)		Firma/Timbro ______________________